Zwei Personen während einer Operation

Transthyretin-Amyloidose (ATTR-Amyloidose)

Diese Erscheinungsform der Amyloidose wird durch das überwiegend in der Leber produzierte Eiweiß "Transthyretin" ausgelöst. ATTR-Amyloidosen sind selten und können erblich oder nicht erblich bedingt sein. Betroffen sind zumeist das Herz und das Nervensystem, weshalb sich die Erkrankung durch Herzbeschwerden und Kurzatmigkeit oder durch Empfindungsstörungen und Schmerzen in Füßen, Beinen und Händen bemerkbar machen kann. Die Behandlung erfolgt zunächst mithilfe von Medikamenten, in seltenen Fällen kann jedoch auch eine Organtransplantation erfolgen.

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Krankheitsbild

Das Eiweiß "Transthyretin" wird überwiegend in der Leber gebildet und ist bei gesunden Menschen für den Transport von Vitamin A und Schilddrüsenhormonen verantwortlich. Dabei bilden immer vier Transthyretin-Bausteine, sogenannte "Monomere", zusammen einen Transportkörper. Bei Patientinnen und Patienten mit ATTR-Amyloidose ist dieser Transportkörper beschädigt und fällt auseinander. Grund dafür kann sowohl ein erblicher Gendefekt als auch das fortschreitende Alter der Patientinnen und Patienten sein. Die einzelnen Eiweißteile verklumpen und können ihre Funktion nicht mehr erfüllen. Sie bilden lange Fäden, die sogenannten "Amyloid-Fibrillen", die der Körper nicht mehr verarbeiten kann.

Die nicht erbliche Form der ATTR-Amyloidose wird als "Wildtyp" oder "wtATTR-Amyloidose" bezeichnet. Betroffen sind vorwiegend Männer über 65 Jahre. Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten ist die veränderte Struktur des Transthyretin-Proteins vererbt. Dann spricht man von einer "hATTR-Amyloidose" (für englisch heritage = Erbe). Das fehlgebildete Eiweiß wird von Geburt an produziert, die ersten Symptome der Ablagerungen zeigen sich jedoch erst im Erwachsenenalter, zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr oder später nach dem 55. Lebensjahr.

Symptome

Die ersten Anzeichen einer ATTR-Amyloidose sind oft schwer zu deuten, da die Erkrankung in verschiedenen Formen und mit unterschiedlichen entwickeln sich unterschiedliche Symptome. Dabei handelt es sich um eine Systemerkrankung, die den Körper mit unterschiedlichem Schwerpunkt befällt. Besonders häufig sind das Herz und das periphere Nervensystem betroffen. Je nachdem, an welchen Organen sich die fehlgefalteten Eiweiße ablagern, entwickeln sich unterschiedliche Symptome. Man unterscheidet zwischen einer Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM), bei der die Ablagerungen zu einer Verdickung und Versteifung des Herzmuskels führen und einer Transthyretin-Amyloidose mit Polyneuropathie (ATTR-PN), bei der sie das Nervensystem außerhalb von Gehirn und Rückenmark betreffen. Die Amyloid-Fibrillen können sich jedoch auch an anderen Organen ablagern.

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht zu den möglichen Symptomen.

Organ

Mögliche Symptome

Herz

  • Herzmuskelschwäche mit Atemnot und Wassereinlagerungen
  • Herzrythmussörung
  • Blutdruckregulationsstörungen z.B. mit Schwindel beim Aufrichten (orthostatische Dysregulation)

Niere

  • Selten findet eine Eiweisablagerung in den Nieren statt.
  • Bei etwa 10 Prozent der Patientinnen und Patienten kann es durch eine Herzmuskelschwäche dennoch zu einer Dialysepflicht kommen.

Magen-Darm-Kanal

  • Gewichtsverlust
  • Häufig im Wechsel Durchfall oder Verstopfung

Nervensystem

  • Empfindungsstörung und Mißempfindungen an Händen und Füßen und zunehmende Gangunsicherheit
  • Veränderungen der Schweißsekretion
  • Erektionsstörungen
  • Muskelschwäche und Muskelschwund
  • in der Vorgeschichte beidseitig Karpaltunnelsyndrome

Augen und Lunge

  • Amyloidablagerungen im Glaskörper des Auges mit Sehstörungen
  • Amyloidablagerungen in der Lunge

Ursachen

Für die vererbte Variante der TTR Amyloidose kennen wir derzeit über 130 krankheitsverursachende Mutationen in deren Folge es durch den veränderten Einbau einer Aminosäure zu einer Instabilität des Transthyretin mit nachfolgender Bildung und Ablagerung von Amyloidfibrillen kommt. Unverstanden ist, warum einige Patienten die Erkrankung sehr früh, andere jedoch erst sehr spät im Laufe ihre Lebens entwickeln. Die Vererbung folgt einem sogenannten autosomal dominanten Erbgang. Es ist jedoch gerade in Deutschland nicht ungewöhnlich, dass in der Familie keine weiteren betroffenen Personen bekannt sind, wie dies sonst bei genetischen Erkrankungen üblich wäre. 

Die Wildtyp- Transthyretinamyloidose ist in ihrer Entstehung noch sehr unverstanden.

Diagnose

Eine frühzeitige Diagnose ist aufgrund der unterschiedlichen Symptome schwierig. Dennoch ist sie äußerst wichtig, denn einmal aufgetretene Schädigungen der Organe lassen sich nicht mehr oder nur sehr schwer rückgängig machen. Bei einem Verdacht auf Amyloidose ist es zunächst notwendig, die Amyloid-Ablagerungen in einer Gewebeprobe nachzuweisen. Dies kann zum Beispiel mit einer Herzmuskel-Biopsie erfolgen. Bei der ATTR-Amyloidose kann alternativ zur Biopsie auch ein besonderes "Röntgenverfahren", die sogenannte Szintigraphie durchgeführt werden. Die Szintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Untersuchungsverfahren, bei dem schwache radioaktive Stoffe in den Körper eingebracht werden. Dadurch können krankhafte Veränderungen an Organen sichtbar gemacht werden. Die Strahlenbelastung der Untersuchung ist gering.

Da auch verschiedene Veränderungen im Erbgut Auslöser für eine ATTR-Amyloidose sein können, kann die Erkrankung zudem durch einen Gentest nachgewiesen werden. Bei begründetem Veradcht sollte diese Unterschung frühzeitig und unabhängig von einem Amyloidnachweis durchgeführt werden. Weitere wichtige Faktoren zur Beurteilung sind ein Ruhe- und Langzeit-EGK, die körperliche Untersuchung sowie die Laborwerte.

Weiterführende Informationen finden Sie auf der Seite Diagnostik.

Behandlung

Die Behandlungsmöglichkeiten bei einer ATTR-Amyloidose sind vielfältig. Unterschieden werden dabei sogenannte kausale die Amyloidentstehung beziehungsweise Ablagerung direkt beeinflussende Therapien von sympytomatischen, also die einzelnen Organbeteiligungen beziehungsweise daraus entstehenden Symptomen adressierende Therapien. Ist das Herz betroffen, so werden etwa entwässernde Medikamente, sogenannte Diuretika eingesetzt, welche die durch die Herzschwäche bedingten Wassereinlagerungen vermindern und so die Symptome lindern. Neben einer medikamentösen Therapie können auch die Ernährung oder eine Physiotherapie helfen, die Symptome der Erkrankung abzuschwächen. Häufig ist es notwendig, die durch eine Nervenschädigung hervorgerufenen Schmerzen symptomorientiert zu behandeln. Dafür stehen zahlreiche Therapeutika zur Verfügung, die gemeinsam mit den Kollegen der Schmerztherapie und in Kombination mit nicht-medikamentösen Strategien angewendet werden.

Durch wissenschaftlichen Fortschritt und Innovation ist es gelungen, Patientinnen und Patienten zunehmend auch kausale die Amyloidentstehung hemmende Therapien zukommen zu lassen. Dies beinhaltet Substanzen die entweder direkt am Ort der Entstehung also im Erbgut der Leber wirken (sogenannte Silencing RNA oder Antisense Oligonukleotid-Therapien) oder das instabile Transthyretin stabilisieren (sogenannte Tetramerstabilisatoren). Dadurch wird der Krankheitsverlauf stabilisiert und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt. Das wissenschaftliche Feld dieser sogenannten anti-amyloidogenen Therapien ist weiterhin sehr dynamisch, so dass davon auszugehen ist, dass sich das therapeutische Spektrum in der Zukunft stetig erweitern wird.

Die Lebertransplantation, welche als erstes Therapieverfahren für Patientinnen und Patienten mit hereditärer Transythyretinamyloidose zur Verfügung stand, wird mit der Entwicklung der neuen Therapien nur noch selten zur Anwendung kommen. Liegt bereits ein schwerer Herzbefall vor, sollte für junge Patientinnen und Patienten eine Herztransplantation in Erwägung gezogen werden.

Das Amyloidosis Center Charité Berlin ist auf drei Standorte verteilt